本网爆料、投诉:

余杭晨报新闻热线:8008571600(免费) 手机:13735501111 QQ:133571600

余杭新闻网首页 | 网站地图 | 加入收藏 | 设为首页

回到手写病历年代 每个字里都是故事

余杭新闻网-城乡导报 | 作者:通讯员 黄洁菁 李清清 鲁婷婷 曹晓萍 戚小芬 赵玲 洪顺娇 记者 沈雯 发布时间:2018/2/9 9:11:52 sss

  说起医生写的病历本,许多人的印象是“天书”。在电子病历还没有推广的年代,一本本各具特色的病历本,是医生治病开方的见证,更是每个医生性格的内在写照。现在,余杭区大部分医院已经使用电子病历,但也有很多医生并没有抛弃手写病历,依旧保留着手写病历的习惯。用老一辈医务工作者的话讲,写病历不仅考验一名医生的病历规范性,还讲究文字组织能力和逻辑思维能力,将病例写工整是相互尊重,于人方便也是于己方便。我们搜寻了一些老病历,有些承载了医院几十年的发展历程,有些见证了简单真挚的医患情。

  50多年前的老病历,见证了区一院发展的沧桑。

  区一院现存最早、最完整的一份病历来自1964年,共二十余页,纸张有些绵软,也略微泛黄,右侧卷起,但没有明显破损。它见证了医院发展的沧桑。

  病历上的患者是海宁许村人,急腹症,腹腔内大出血,外科医生赵永千(主刀)、徐心田、邹启章为患者施行剖腹探查术。由于当时医院还没有病理科,病理切片报告是浙医二院出具的。手术中发现是肝癌脓肿破溃,切除了直径约4厘米的部分肝脏。历时13天,患者康复出院。病历上诊断为:原发性肝癌破裂伴腹腔内大出血、结节性肝硬化、肝脏部分切除术。一张张化验单整整齐齐地黏在病案中,每一项指标都是手工填写,麻醉记录也“画”得工工整整,今天看来依然清晰。

  病历书写水平 是一名医生的基本功

  “评价一名医生的水平,首先就看他书写的病历和字迹。”这是当年余平香在学校读医时老师对她说的一句话。工作十余年来,区三院内分泌科医生余平香始终不曾忘记,她说病历书写就是对医生的第一印象,是一名医生的基本功。她回忆道,当时她在温州医学院附属第二医院儿科实习,那时的她还不会写病历,带教老师教她如何写病历后让她自己开始写,第一遍写好了,老师看完叫她重新写过,第二遍写好了,老师说依然重写……直到第五遍,老师才说可以了。工作以后,她一直严格要求自己书写病历的质量,尤其是现病史。无论多晚,她都会在当天将所有病历写好,绝不会把病历留到第二天,有时一份写好就需要1个多小时。

  区五院消化内科主治医师夏露露在手写病历方面,得到了两个公认:字迹最工整,思路最清晰。医务科科长对她书写的病历用了两个字来形容:范本。2006年10月份,夏露露来到五院,在内科病房轮转时,内科主任对每一位低年资医生的病历书写要求相当严格,不允许修改,字迹要清晰,基本要素要齐全,一旦上级医生审核不通过,就要重新写过。夏露露就是在那时反反复复的修改中,学到了病历书写的要点,越写越好。后来,她多次去省市级医院进修,但凡她写的病历,带教老师都会夸上一夸。现在,回忆起那段“爬格子”的日子,夏露露一点儿都不觉得苦,她认为,一位医生的成长和写病历是密不可分的。诊疗的思路,知识点的积累,都在这些病历里头。也正因为有了当时的严师,才有了现在写病历时的胸有成竹。

  区二院内科副主任医师沈银华,执业36年的他还有一年多就要退休了。回想起八十年代,还是手写病历的时候,他很是感慨。那时,科室里会随机进行检查,偶尔科室里还会进行比赛,写得好的病历会挂出来,供大家学习;写得不好的,就会拿出来进行讨论。有了比较,大家就更加重视病历质量了。

  区妇幼保健院外科主任张英豪,1988年参加工作,写了二十多年的手写病历,说起与手写病历的故事,让他勾起满满的回忆。

  他说,以前的病历都是正反两面写的,所以医生都会书写得很认真,生怕写错了要重头再来。每个医生口袋里还都备有一样“小神器”——一把手术小刀,在病历书写过程中,万一有一两个字写错,就会用小刀将错字刮去,为了不露出刮的痕迹,医生们还练就了一手刮纸的好手艺,私下里年轻医生们还会比拼一下,看看谁刮得更“武艺超群”。当然,不顺利的时候就得重新再写了。后来,由于国家病历书写规范规定不能通过刮、粘等方式修改病历,所以,这把“神奇小刀”也就退出了历史的舞台。

  每一份病历见证的医患情

  区中医院副院长、主任医师阮华在参加工作的第六年,曾经作为一名高年资住

  院医师,主刀给一位患者做过普通的阑尾切除术,此后这位病人便一直记着他。7年后的某一天,阮华在学校门口接孩子放学,突然有人热情地跟他打招呼,攀谈中,他才想起这是自己曾经手术过的患者。“作为医生,我们诊疗过的患者不计其数,我常常碰到在大街上或公众场所,有人喊‘阮医师’,此时作为医生的幸福感和成就感油然而生!”

  区中医院普外科主任医师卫骆云,行医36年,救治了无数生命,病历中的患者是卫骆云主刀的第一例胃癌根治术者。当时患者59岁,因胃痛伴泛酸到医院检查,结果诊断为胃癌。当时卫骆云刚从浙江大学附属第一医院进修学习结束,因为病人及家属的信任,他为患者施行了手术,手术顺利。术后第五年,卫骆云前往患者家中随访,当时患者已下地干农活。如今患者83岁高龄,依然生活自理。

  电子病历时代

  高质量病历仍将贯穿诊治始终

  区一院心内科主治医师章慧慧说,电子病历时代方便了患者,优化了就诊流程、更好提高了医疗服务水平及效率。但是就病历质量而言,高效率不一定带来高质量,“模版化”的电子病历可能存在“复制粘贴、错别字”等低级错误,也会因为没有像老前辈一样字斟句酌地手写,而可能缺少对病患个体化的分析与思考。病历书写过程代表着医生对病人的整个诊治过程,同时,书写的慎密和完整也有助于培养医生的临床思维能力。

  良渚医院内科主治医师程琳说,在手写病历时代,前辈们当时只要在病历上写错一个字就要将此页重写,每份都需要花费比现在更多的时间和精力,为的就是提高病历的质量。病历书写应该实事求是、真实地反应病人的病情及诊疗经过,而非记流水账,且一字一句都经过反复推敲,用最准确的医学语言去表述,这样才能提高病历书写的能力,并在这一过程中锻炼临床思维、提高诊疗水平。

 

版权和免责声明

    根据余杭新闻网与余杭晨报社的合作协议,余杭新闻网拥有余杭晨报的所有文字、图片和音视频稿件的网上独家发布权,版权均属余杭新闻网所有,任何媒体、网站或个人未经本网协议授权不得转载、链接、转贴或以其他方式复制发表。
    已经本网协议授权的媒体、网站,在下载使用时必须注明“稿件来源:余杭新闻网或余杭晨报”,违者本网将依法追究责任。

网站首页| 管理入口| 站内搜索| 帮助信息| 联系方式| 设为首页| 加入收藏| 返回首页

余杭区委宣传部 主管 余杭新闻传媒中心 主办 杭州网新闻网站加盟单位
地址:杭州市余杭区北大街132号利群大厦20F 邮编:311100 广告业务:86165206 电子邮件:66eyh@sina.com
浙新办[2005]21号 | 新闻许可证 0102006 | 网站备案号:浙ICP备08107628号

浙公网安备 33011002010263号


版权保护:本网登载的内容(包括文字、图片、多媒体资讯等)版权归属余杭新闻网(杭州余杭晨报传媒有限公司)独家所有
法律顾问:浙江奇沁律师事务所律师 沈晓斐